FEBRE AMARELA - REVISÃO MÉDICA e ATUALIDADES

FEBRE AMARELA

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(2):275-293, mar-abr, 2003.

RESUMO E ATUALIZAÇÕES

 

A febre amarela é uma doença infecciosa não contagiosa que se mantém endêmica ou enzoótica nas florestas tropicais da América e África causando periodicamente surtos isolados ou epidemias de maior ou menor impacto em saúde pública, sendo transmitida ao homem mediante a picada de insetos hematófagos da família Culicidae, em especial dos gêneros Aedes e Haemagogus 31 52. Em África, também tem sido registrado o isolamento viral a partir de carrapatos Amblyoma variegatum, em áreas secas, o que pode indicar o papel secundário desses insetos na cadeia de transmissão da virose em que se demonstrou transmissão transovariana e para macacos67. Insere-se o vírus da febre amarela no grupo dos arbovírus (do inglês arthropod borne vírus) e ele apresenta-se em sua forma clássica com febre hemorrágica de elevada letalidade. A febre amarela constitui a febre hemorrágica viral original, a primeira descrita no mundo, a que mais temor provoca na sociedade moderna31 52. Sob o ponto de vista epidemiológico divide-se a febre amarela em duas formas, rural e urbana que diferem entre si quanto à natureza dos transmissores e dos hospedeiros vertebrados e o local de ocorrência29. Eliminou-se a forma urbana na América em 1954, mas ainda hoje ela ocorre em África31 37 46. A letalidade global varia de 5% a 10% mas entre os casos graves que evoluem com síndromes ictero-hemorrágica e hepatorenal pode chegar a 50%57. Os pacientes mais acometidos são geralmente indivíduos jovens, do sexo masculino, realizando atividades agropecuárias e de extração de madeira, bem como ecoturistas que se embrenham nas matas sem vacinação prévia57.

Clinicamente, a febre amarela pode se apresentar assintomática, oligossintomática, moderada, grave e maligna48 57. Pode ser prevenida pelo uso da vacinação antiamarílica mediante aplicação da vacina 17D, uma das vacinas de vírus vivo atenuado mais seguras e eficazes; recomenda-se a revacinação a cada 10 anos45, embora estudos sorológicos em populações vacinadas uma única vez e vivendo fora da área de risco tenham demonstrado índices neutralizantes por várias décadas, o que sugere que uma única vacinação confere imunidade de longa duração, talvez por toda a vida18 42

EPIDEMIOLOGIA

A África responsabiliza-se por mais de 90% dos casos de febre amarela anualmente notificados à OMS. Isto corresponde a cerca de 5000 casos anuais. Na América do Sul estima-se a ocorrência de 300 casos anuais. Em alguns países da África há transmissão urbana da doença46. Regiões afetadas: os riscos de adquirir a doença variam, sendo maior para os que se expõem sistematicamente e, praticamente, nulo aos que evitam as incursões em matas ou que vivem em áreas indenes da virose. É freqüente a pergunta: que pessoas ou grupos estão sob risco de adoecer por febre amarela? E a resposta é simples: todas as pessoas não vacinadas e que se exponham às picadas dos transmissores em áreas de floresta, dentro da área endêmica da virose (especialmente onde esteja ocorrendo circulação do vírus) podem vir a se infectar (se o mosquito estiver infectado) e adoecer pela febre amarela. Ou seja, as áreas florestais e rurais da América do Sul e África (Figura 1), que correspondem às bacias dos rios Amazonas, Araguaia-Tocantins, Paraná e Orinoco na América do Sul, e Nilo e Congo na África57.

Suscetibilidade e grupos afetados:

a suscetibilidade é geral e irrestrita, desconhecendo-se maior ou menor resistência ao vírus da febre amarela no tocante a raça, cor ou faixa etária5. Na América do Sul e em particular no Brasil, a doença tem sido documentada principalmente entre lenhadores, seringueiros, vaqueiros, garimpeiros, caçadores, indígenas, ribeirinhos dos rios, nos focos enzoóticos amazônicos e na África, e em turistas (turismo ecológico). Mais de 80% dos casos ocorrem em indivíduos do sexo masculino com idade variando entre 14 a 35 anos. Essa preferência se deve à maior exposição e não a maior susceptibilidade ao vírus57. Nos últimos 5 anos, observou-se tendência de aumento de casos no sexo feminino e entre menores de 15 anos, especialmente nos pacientes oriundos da Amazônia58 64 (Vasconcelos PFC, dados não publicados).

Mortalidade e letalidade:

a mortalidade global da febre amarela situa-se entre 5-10%, percentual elevado quando comparado a outras viroses inclusive o dengue51. Mas a letalidade dos casos graves revelou-se maior e no Brasil oscila entre 40%-60%58 59 62. Nos últimos 31 anos do século XX, cobrindo o período de 1970-2000 e mais o ano de 2001 foram notificados 4.543 casos de febre amarela na América do Sul (Figura 2), todos da forma silvestre. O Peru, com 2.341 casos (51,5%) e a Bolívia com 912 casos (20,1%) são os dois países que mais reportaram casos. O Brasil ocupa o terceiro lugar com 849 casos (18,7%) notificados no período39. A situação do Brasil preocupa. Na última década o número anual de casos notificados raramente excedeu 60 notificações, mas a letalidade mostrou-se elevada e a tendência tem sido de aumento do número de ocorrências.

Áreas de risco e cobertura vacinal:

No Brasil, admitem-se três áreas epidemiológicas de risco da febre amarela (Figura 4) a saber: área endêmica, área de transição (também conhecida como epizoótica ou de emergência) e área indene9 58 63. Atualmente, a área endêmica inclui as regiões Norte e Centro Oeste e o Estado do Maranhão. Esta área corresponde a mais de 2/3 do território nacional onde vive uma população de cerca de 30 milhões de habitantes16. Nos últimos anos, face ao significativo aumento na ocorrência e circulação do vírus amarílico, a área epizoótica aumentou, passando a incluir além da parte ocidental de Minas Gerais, São Paulo e Paraná, classicamente consideradas áreas de risco, as partes ocidentais dos estados do Piauí e Bahia no Nordeste, e Santa Catarina e Rio Grande do Sul na região Sul9. Este aumento da área de transição deveu-se ao reconhecimento pelo Ministério da Saúde da necessidade de estender a faixa de proteção às áreas com circulação epizoótica recente inclusive em áreas com coberturas florestais rarefeitas, os capões de mato e, também, devido a grande mobilidade observada na população. A área de transição corresponde a uma população de cerca de 18 milhões de habitantes. Já a área indene corresponde às áreas da costa brasileira indo desde o Piauí até o Rio Grande do Sul, onde vivem cerca de 118 milhões de habitantes16. A imunidade das populações vivendo nessas áreas varia consideravelmente. Na área endêmica estima-se que cerca de 95% da população já esteja vacinada contra a febre amarela. Observa-se índice similar ou ligeiramente inferior na área de transição. Já na área indene, a cobertura vacinal, ressalvadas raras exceções, é muito baixa ou praticamente nula16.

Ciclos de transmissão.

O vírus da febre amarela mantém-se em dois ciclos básicos: um ciclo urbano simples do tipo homem-mosquito onde o Aedes aegypti responsabiliza-se pela disseminação da doença e outro silvestre complexo, onde várias espécies de mosquitos responsáveis pela transmissão diferem: na África, os mosquitos Aedes e na América os mosquitos Haemagogus e Sabethes 50. Ciclo urbano: neste ciclo, a transmissão pelo Aedes aegypti é feita diretamente ao homem sem necessitar da presença de hospedeiros amplificadores, ou melhor, o próprio homem infectado e em fase virêmica atua como amplificador e disseminador do vírus na população. Em geral, também é o homem que introduz o vírus numa área urbana. Uma vez introduzido o vírus no ambiente urbano, o paciente infectado desenvolverá viremia, pode expressar a doença e servir de fonte de infecção a novos mosquitos ( Aedes aegypti ).  Assim, o ciclo se perpetua, até que se esgotem os suscetíveis ou se realize vacinação em massa da população para bloquear a transmissão57. Cumpre ressaltar que a última grande epidemia urbana em território brasileiro ocorreu em 1929 na

Fonte: CNEPI/FUNASA/MS

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36:275-293, mar-abr, 2003

Cidade do Rio de Janeiro

Já os últimos casos urbanos reconhecidos foram reportados no município de Sena Madureira, no Estado do Acre e ocorreram em 194215. Nas Américas, os últimos casos ocorreram somente 12 anos mais tarde, em Trinidad, em 195429. Desde então, nenhum caso urbano foi diagnosticado ou oficialmente notificado nas Américas, a despeito da intensa reinfestação do Aedes aegypti ocorrida na América do Sul, acompanhada de extensas epidemias de dengue30 46 59 63, salvo pelo registro não oficial de seis casos em Santa Cruz de la Sierra, na Bolívia55. Ciclos silvestres: o ciclo silvestre foi reconhecido na década de 193049 51. Além de complexo persiste imperfeitamente compreendido e varia de acordo com a região onde ocorre. Em África, várias espécies de mosquitos do gênero Aedes são responsáveis pela transmissão, principalmente Aedes africanus , Aedes furcifer e Aedes simpsoni 13 67 enquanto nas Américas os mais importantes transmissores são Haemagogus janthinomys, Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leucocelaenus, e Sabethes chloropterus 10 11 50 67. Os mosquitos além de serem transmissores são os reservatórios do vírus, pois uma vez infectados assim permanecem por toda vida, ao contrário dos macacos que, como os homens, ao se infectarem morrem ou curam-se, ficando imunes para sempre. Portanto, os macacos atuam tão somente como hospedeiros amplificadores da virose57. Em África há diferentes níveis de transmissão: silvestre, rural ou peri-urbana e urbana13. A transmissão silvestre em áreas florestais e de savanas úmidas se faz principalmente pelo Aedes africanus, mosquito de hábitos estritamente silvestres. Em áreas de savanas, em geral da África Ocidental, os transmissores são principalmente o Aedes furcifer e o Aedes taylori . Nas savanas secas o Aedes luteocephalus é o transmissor, ocorrendo em vilas localizadas próximo de florestas, em particular na Nigéria. Na África Oriental e Central, além do Aedes africanus, o Aedes pseudoafricanus tem sido o vetor mais associado aos surtos de febre amarela silvestre13 67. Na África Oriental há um vetor de ligação entre os ciclos urbano e silvestre, representado pela espécie Aedes simpsoni, que sai da mata indo picar os indivíduos nas periferias das cidades, podendo, além disso, manter a transmissão urbana contínua, ainda que limitada a essas áreas67. Nas Américas não se encontram os transmissores africanos. No entanto, outros mosquitos mostram-se responsáveis pela transmissão da forma silvestre da arbovirose. No Novo Mundo, os mosquitos dos gêneros Haemagogus ( Haemagogus janthinomys , Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leucocelaenus , etc.) e Sabethes (Sabethes chloropterus , Sabethes soperi, Sabethes cyaneus, etc.) constituem os vetores da febre amarela11 61. Cerca de 98% de todos os isolamentos do vírus da febre amarela procedentes de mosquitos, obtidos no Instituto Evandro Chagas, originaram-se desses gêneros e só excepcionalmente as espécies de outros gêneros foram encontradas infectadas. É o caso do Aedes fulvus, Aedes scapularis e Psorophora albipes cada um com um único isolamento (Vasconcelos PFC: dados não publicados). O principal transmissor, no entanto, é o mosquito Haemagogus janthinomys (Figura 5)40. Este mosquito apresenta a maior distribuição geográfica conhecida entre as espécies desse gênero. Ele possui hábitos estritamente silvestres e pica o indivíduo que se expõe na mata (floresta), ou seja, quando penetra em seu nicho ecológico11. Esta espécie apresenta as melhores condições para transmitir o vírus amarílico, pois mostra-se extremamente suscetível ao mesmo. Em infecções experimentais, se infecta com baixas doses infectantes. É primatófila, ou seja, se alimenta preferencialmente em macacos e, secundariamente, no homem, e apresenta atividade diurna, período em que a maioria dos que adoecem da enfermidade realizam suas atividades ou incursões nas matas. Durante as epidemias os mosquitos dessa espécie que habitam a copa das árvores, também têm sido encontrados frequentemente infectados com elevados índices de infecção11 34 58 64. Estas características explicam a facilidade em transmitir a virose, e credencia este mosquito, por conseguinte, como o principal transmissor da febre amarela no Brasil e em quase todos os países da América do Sul onde a arbovirose revela-se endêmica. Ademais, recentemente, Mondet et al34 reportaram a ocorrência de transmissão transovariana em natureza nessa espécie, fato anteriormente apenas obtido em condições experimentais com Haemagogus equinus 14. Outras espécies de Haemagogus , como Haemagogus albomaculatus (Região do Baixo Amazonas, Pará), Haemagogus leucocelaenus (Região Sul), bem como, de Sabethes como Sabethes chloropterus (Mato Grosso do Sul e Maranhão), Sabethes cyaneus, Sabethes glaucodaemon e Sabethes soperi (Minas Gerais) têm sido ocasionalmente encontrados infectados, o que pode significar que esses mosquitos apresentam papel secundário na manutenção do vírus da febre amarela em natureza10 11 61. Hospedeiros vertebrados: tanto em África quanto na América, os hospedeiros silvestres primários do vírus da febre amarela são primatas não humanos. No continente africano, os macacos mostram-se mais resistentes ao vírus e, por conseguinte, ainda que desenvolvam a infecção, raramente sucumbem à mesma. Isto permite a rápida renovação da população símia, o que facilita a manutenção do vírus numa área e encurta os períodos interepidêmicos5 50. No Novo Mundo, todos os gêneros de primatas não humanos reconhecidos e infectados experimentalmente, se mostraram sensíveis e suscetíveis ao vírus amarílico50. Ademais, corroborando esses achados, revela-se comum a presença de anticorpos contra a febre amarela em símios capturados. Nas Américas, alguns macacos mostram grande susceptibilidade ao vírus amarílico como, por exemplo, o guariba (gênero Alouatta ); outros apresentam grande resistência, como o macaco prego (gênero Cebus )50. Os guaribas ou bugios, infectados com doses mínimas do vírus da febre amarela desenvolvem infecção fulminante, comportamento similar aos casos humanos fatais. O máximo que se consegue é retardar o desfecho fatal quando se usa dose infectante menor que o

encontrado em mosquitos naturalmente infectados e que se acredita ser a dose que infecta os símios. Os macacos pregos se mostram mais refratários ao vírus da febre amarela51. Esses animais mesmo infectados com doses maciças raramente desenvolvem doença grave. Eles desenvolvem infecção subclínica ou quadro febril fugaz, há viremia, e segue-se a produção de anticorpos protetores que neutralizam futuras reinfecções57. Suspeita-se que outros animais, como os marsupiais arboreais e preguiças, possam ter papel secundário no ciclo de manutenção viral, especialmente em áreas onde os macacos estejam ausentes ou já imunes ao vírus. Na Colômbia, por exemplo, na década de 1940, ocorreu epidemia de febre amarela na ausência de macacos e apenas os marsupiais foram encontrados com anticorpos anti-amarílicos29. Impacto das epidemias : no passado a ocorrência de epidemias de febre amarela urbana provocava impacto devastador na economia de um país. Prejudicava-se o turismo, as exportações eram reduzidas drasticamente e impunha-se quarentena aos navios oriundos dos mesmos50. O caos abalava a economia do país, interrompendo as atividades produtivas de geração de renda e riqueza da nação4. Ainda hoje, as epidemias mesmo sendo limitadas a pequenos surtos de febre amarela silvestre apresentam repercussão. Mesmo dispondo-se de vacina eficaz que rapidamente pode bloquear ou interromper a transmissão, o medo leva a corrida aos postos de vacinação. A febre amarela, ao lado do cólera e da peste são as três doenças sujeitas ao Regulamento Sanitário Internacional. A notificação internacional é compulsória para que as medidas preventivas sejam adotadas pelos países vizinhos e para proteger os turistas estrangeiros e alertá-los sobre a necessidade de se vacinarem45.

PATOGENIA

Os aspectos patogênicos da infecção pelo vírus da febre amarela são conhecidos em parte e as informações acumuladas derivam de estudos em primatas não humanos, hamsters, camundongos e achados histopatológicos em casos humanos fatais2 52 69. A inoculação do vírus amarílico em camundongos desencadeia encefalite fatal. Por outro lado, a infecção experimental de macacos determina tropismo semelhante ao observado no homem, isto é, viscerotropismo tendo como órgão alvo o fígado. Este tipo de apresentação clínica nos símios os transformou no modelo ideal para estudos experimentais face à semelhança com o quadro desenvolvido pelos seres humanos. Entretanto, os problemas éticos e os custos elevados desses animais inviabilizam os estudos em primatas2 32 51 53. Os hamsters ( Mesocricetus auratus) têm sido usados como modelo alternativo para o estudo do viscerotropismo do vírus da febre amarela; há vantagens econômicas aliados ao fácil manejo dos animais em laboratório52 69. Em infecções experimentais, usando hamsters jovens, encontra-se o vírus na corrente sangüínea cerca de 48 horas após a inoculação. O título viral cresce rápidamente até 96 horas. Decresce em seguida também rapidamente, para raramente ser encontrado após 120 horas da inoculação52. Nesses animais as lesões iniciais caracterizam-se por aumento do núcleo e marginação da cromatina. Caracteristicamente, as lesões se localizam nos lóbulos hepáticos e atingem dentro de um mesmo lóbulo, certas estruturas, preservando outras. Assim é que num lóbulo, as áreas centrais entre o espaço porta e a veia centro lobular são mais atingidas pela necrose, conhecida como necrose médio-zonal, semelhante ao que ocorre em humanos e símios69. No fígado de macacos rhesus experimentalmente inoculados, o vírus infecta as células de Küpffer e os hepatócitos. Nas primeiras, determina degeneração acidófila em zonas focais durante o período inicial de replicação, cerca de 24h após a inoculação53. Em seguida, ocorre degeneração baloniforme e, posteriormente, necrose do tipo hialina detectável cerca de 3 dias pós a inoculação, sem ocorrer aparentes lesões nos hepatócitos53. Nessas células, o vírus amarílico causa necrose em grandes extensões do parênquima hepático, preferencialmente nas áreas médio-zonais, poupando as extremidades do lóbulo, sendo raro o encontro de células necrosadas antes do terceiro dia pós-inoculação2 40 53. A lesão no hepatócito é principalmente necrose de coagulação hialina, com pouco processo inflamatório. Algumas vezes, virtualmente não se encontram células inflamatórias, especialmente nas áreas onde a apoptose mostra-se mais evidente31. Noutro experimento em símios, Monath et al32 relatam o encontro do vírus no fígado cerca de 24h após a inoculação. Em seguida, o vírus foi encontrado nos rins, baço, medula, linfonodos e coração. O quadro hepático típico, com corpúsculos de Councilman-Rocha Lima e necrose médio-zonal constitui evento tardio, tornando-se evidente nas 24 a 48 h que antecedem o óbito. Se desconhece a razão do tropismo viral pelas células da região médio-zonal. A ocorrência de apoptose também constitui evento tardio da infecção e tal agressão explica a virtual ausência de processo inflamatório celular na febre amarela, a preservação da arquitetura celular na maioria dos casos e a completa regeneração do órgão sem fibrose nos sobreviventes32. O mesmo padrão tem sido observado em hamsters inoculados via intraperitonal com amostra viral adaptada a esses animais69. No homem, após a introdução do vírus amarílico na circulação pela picada do transmissor, o vírus em poucas horas atinge os linfonodos regionais e desaparece da circulação nas 24 horas seguintes. Nos linfonodos, o vírus amarílico infecta preferencialmente células linfóides e macrófagos, aí realizando o ciclo replicativo. Posteriormente, com a liberação das partículas virais pelas células, elas são levadas pelos

vasos linfáticos até a corrente sangüínea, iniciando o período de viremia, e daí pela via hemática atingem o fígado. O período de viremia varia de acordo com a apresentação clínica, sendo de algumas horas até dois dias nas formas frustras e leves, respectivamente, e de até cinco a sete dias nas formas mais graves. Este período de viremia coincide com o início do período prodrômico da enfermidade e em particular com a febre e constitui a fase em que o sangue humano torna-se infectante para os vetores não infectados31 57. Nos seres humanos, os achados histopatológicos assemelham-se aos observados em macacos e decorrem principalmente de exames de necropsia. Ainda que a necrose médio-zonal seja observada em outras viroses como o dengue e mesmo em alguns casos de hepatite fulminante, ela predomina na infecção amarílica. Nas áreas médio-zonais necrosadas na febre amarela, raramente há desorganização da arquitetura normal. Na hepatite fulminante, a desorganização da arquitetura hepática com destruição das traves de Remack torna-se evidente. Por vezes, entretanto, quando a necrose na febre amarela mostra-se muito extensa o diagnóstico histopatológico fica muito difícil41. Dentro da área necrosada observam-se discreto infiltrado inflamatório com predomínio de células mononucleares, restos celulares, e vários tipos e graus de lesões degenerativas. A mais característica e tida como indicativa de febre amarela, ainda que não patognomônica, pois, tem sido descrita também na malária por Plasmodium falciparum ,  nas hepatites virais, no dengue, na mononucleose infecciosa e em outras febres hemorrágicas virais, é a degeneração hialina, acidófila dos hepatócitos, conhecida como corpúsculo de Councilman-Rocha Lima. Mostra-se também comum a degeneração gordurosa (esteatose), observada em células necrosadas e preservadas. Mais raramente, encontram-se os corpúsculos de Torres e Villela, estes encontrados nos hepatócitos, células de Küpffer e macrófagos41 57.

QUADRO CLÍNICO

A resposta à infecção amarílica revela-se ampla e variável. A febre amarela pode ser definida como uma doença infecciosa viral aguda de curta duração cuja gravidade varia, podendo ocorrer sob formas oligossintomáticas, até formas fulminantes, em que os sintomas clássicos de icterícia, albuminúria e hemorragias estão presentes. Mas também causa infecçoes assintomáticas ou sub-clínicas que, junto com as formas leves da doença, somente são surpreendidas pelos exames laboratoriais específicos23 31 57. O período de incubação médio é de 3 a 6 dias mas pode ser de até 10 dias. Portanto, o conceito de que a febre amarela constitui doença invariavelmente fatal não se justifica. Estima-se que pelo menos 90% dos casos de febre amarela com expressão clínica sejam das formas classificadas como leve e oligossintomática, raramente diagnosticadas e que somente 10% sejam das formas graves associadas com elevada letalidade57. Por isso, a enorme subnotificação caracteriza o iceberg da febre amarela (Figura 6). Cumpre ressaltar que algumas pessoas desenvolvem quadros assintomáticos, subclínicos e formas leves da doença, de difícil diagnóstico clínico, exceto na vigência de epidemia. Essas formas frustas freqüentemente ocorrem em crianças de baixa idade, cujas mães foram vacinadas e que transmitiram (via transplacentária durante a gestação) anticorpos maternos do tipo IgG. Os índios, ao  adquirirem imunidade materna e ao longo de sua vida, constituem outro grupo em que a doença apresenta formas leves ou assintomática da enfermidade. Por vezes, numa mesma família, alguns adoecem de formas brandas, enquanto outros sucumbem com as formas graves da doença23 57. Os demais indivíduos desenvolvem formas clínicas mais exuberantes e outros exibem quadro graves. Aí se incluem as pessoas não vacinadas e, portanto, completamente indefesas à enfermidade. Tais pessoas quando acometidas pela arbovirose, desenvolvem os quadros clássicos de febre amarela, graves e com elevado percentual de fatalidade.

 

ATUALIDADES:

Por BBC – Site G1

17/01/2018

O Brasil vive o maior surto de febre amarela silvestre das últimas décadas, segundo o Ministério da Saúde. Por isso, o governo federal iniciou uma campanha emergencial de vacinação com o objetivo de imunizar cerca de 20,6 milhões de pessoas nos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia, novas áreas de concentração da doença, entre janeiro e março.

A preocupação decorre dos números. No primeiro semestre do ano passado, foram confirmados 777 casos em 21 Estados e no Distrito Federal. No segundo, foram 35 em São Paulo, no Rio de Janeiro, em Minas Gerais e no Distrito Federal - 145 ainda estão em investigação.

No entanto, diferentes grupos - como gestantes, idosos, pessoas em quimioterapia e em determinados tratamentos de saúde - não podem receber a vacina por causa dos riscos de reações graves.

Para esses indivíduos, a orientação é evitar picadas de mosquitos por meio do uso de camisas de mangas longas e calças compridas, mosquiteiros e repelentes - grávidas e mães de recém-nascidos, contudo, devem buscar orientação sobre possíveis reações alérgicas a essas substâncias. Se possível, é recomendado ainda buscar telas antimosquitos para os cômodos da casa.

A febre amarela causa sintomas como dor de cabeça, febre baixa, fraqueza e vômitos, dores musculares e nas articulações. Em sua fase mais grave, pode causar inflamação no fígado e nos rins, sangramentos na pele e levar à morte.

Transmitida pelos mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes, a forma silvestre da doença é a variedade que ainda provoca surtos no Brasil. O país não registra casos de febre amarela urbana, transmitida pelo Aedes aegypti, desde 1942.

A BBC Brasil conversou com diferentes especialistas sobre quem pode e quem não deve se vacinar - e por quê. Confira.

Por que há contraindicação para algumas pessoas?

A vacina contra a febre amarela é considerada altamente segura. Segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês), dos EUA, eventos adversos sérios, que põem em risco a vida do paciente, ocorrem em 1 a cada 250 mil pessoas vacinadas.

Mas em determinados grupos de pacientes, como aqueles que estão com o sistema imunológico debilitado ou que têm alergias a elementos do ovo, a imunização pode causar problemas graves.

Esses efeitos ocorrem porque o imunizante contra a febre amarela possui o vírus vivo atenuado, que desaparece do organismo três semanas após a vacinação, em média.

Em um paciente com um sistema imunológico sadio, a vacina irá provocar as células de defesa para que criem anticorpos contra a doença. Isso significa que esse paciente, ao ser eventualmente picado no futuro por um mosquito infectado, terá os anticorpos necessários para combater o vírus.

"Quando a pessoa é vacinada, o vírus inoculado passa a se multiplicar no organismo do paciente. O sistema imunológico então identifica a atividade do vírus e começa a produzir células de defesa para combatê-lo", explica André Siqueira, pesquisador do Laboratório de Pesquisa Clínica em Doenças Febris Agudas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), da Fiocruz.

No entanto, se o sistema imunológico do paciente estiver enfraquecido por doenças sérias, como o câncer, a vacina pode criar um quadro semelhante ao da febre amarela em si. Por isso é importante realizar uma triagem antes de tomar a vacina, para garantir que não há contraindicações.


 

Doadores de sangue

Pessoas que pretendem doar sangue devem esperar 30 dias após a vacinação para o procedimento.

O objetivo é evitar que o vírus vivo inoculado, circulante na corrente sanguínea do doador durante as três primeiras semanas após a vacinação, não acabe em um paciente que esteja com o sistema imunológico debilitado e cause reações adversas.

"É uma ação de prevenção que faz parte dos protocolos internacionais", afirma Regiane Cardoso de Paula, diretora do Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo.

Ela pede que o doadores procurem os hemocentros do município no qual residam antes do início da campanha de vacinação fracionada no Estado de São Paulo, que começará no dia 29 de janeiro.

É importante lembrar que o risco está para o paciente debilitado que receberá o sangue - e não para o doador.

"Pedimos que as pessoas doem sangue antes do Carnaval, período em que precisamos de doações. Os estoques dos hemocentros já estão baixos, porque janeiro é um período de férias em que as pessoas geralmente estão em viagem", afirma a diretora.

Gestantes e mulheres que amamentam

Grávidas e mulheres que estejam amamentando um bebê com menos de seis meses devem buscar orientação médica antes de tomar a vacina. A cautela é para evitar a possibilidade de reações alérgicas graves.

A orientação geral é que essas mulheres só sejam imunizadas se estiverem em área de risco de transmissão da doença.

"O médico vai fazer uma conta de risco e benefício", diz Cardoso de Paula. "Se a grávida tiver mais de três meses de gestação e estiver próxima do foco da doença, a recomendação é que tome a vacina. Se puder se deslocar para um outro local em que a doença não seja endêmica, podemos avaliar se a vacina é dispensável."

 

                       

Bebês com menos de 9 meses

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação apenas para os bebês acima de nove meses de idade. Para aqueles em áreas de alto risco da doença, a recomendação é a partir dos seis meses.

De acordo com Expedito Luna, médico epidemiologista e professor do Instituto de Medicina Tropical da Universidade de São Paulo, a razão está na maior probabilidade de efeitos colaterais para crianças nessa faixa etária.

"Nesse grupo, há mais eventos adversos neurológicos e menor imunogenicidade da vacina, o que significa que ela protege menos. Você aplica em cem crianças e vai haver menos proteção e mais efeitos colaterais", explica.

Idosos acima de 60 anos

Atualmente, a vacina está recomendada para aqueles entre nove meses e 59 anos de idade.

Idosos acima dessa faixa etária precisam passar pelo médico para avaliar o estado do sistema imunológico e se o risco de serem contaminados pela doença é alto ou não.

De acordo com Luna, desde 2000 foi identificado no Brasil e em outros lugares do mundo que uma pequena proporção daqueles que tomavam a vacina podiam desenvolver um quadro grave, semelhante ao da própria febre amarela.

"No estudo desses raros casos de eventos adversos, identificou-se que era comum entre aqueles acima de 60 anos, com doenças do timo e doenças autoimunes. Isso levou a uma restrição maior no uso da vacina nesses casos."

Pessoas com doenças autoimunes

Pacientes em radioterapia, quimioterapia ou fazendo uso de corticoide, portadores de doenças autoimunes, como lúpus, doença de Addison e artrite reumatoide, são contraindicados a receber a vacina.

Como estão com o sistema imunológico suprimido pelas condições citadas acima, a vacina contra a febre amarela - assim como de outras em que há o vírus vivo atenuado, como caxumba, varicela, catapora - pode trazer efeitos colaterais graves.

"Em condições normais, o vírus inoculado da vacina não causará nenhum problema - ao contrário, ele irá estimular a criação de anticorpos contra a doença. Mas se houver problemas com a imunidade, pode ocorrer desse vírus atenuado se multiplicar e causar reações adversas", explica Siqueira, da Fiocruz.

Diabéticos

Diabéticos com os níveis de glicemia controlados não têm contraindicação para a vacina.

No entanto, aqueles com altos níveis de açúcar no sangue precisam se consultar com um médico antes de se vacinar.

"A vacina pode afetar o sistema imunológico, debilitado pelos altos níveis de glicemia", afirma Siqueira.

 

      

Entre os dias 29 de janeiro e 9 de março, os Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia irão realizar uma campanha de vacinação fracionada (Foto: Divulgação/Prefeitura de Campos)

Quem pode tomar

Todas as pessoas não pertencentes aos grupos citados acima e que vivem em área de risco para a doença, conforme determinado pela Secretaria de Saúde de seu Estado, devem procurar postos de saúde para tomar a vacina.

Pessoas que viajarão para essas regiões também precisam se imunizar - nesse caso, dose deve ser aplicada no mínimo dez dias antes da chegada.

Nos postos, é necessário passar por uma triagem antes da imunização para definir se há ou não contraindicação.

Entre os dias 29 de janeiro e 9 de março, os Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia irão realizar uma campanha de vacinação fracionada - o que significa que a dose de febre amarela, de 5 mg, será dividida em cinco partes para ser aplicada em mais pacientes.

De acordo com o Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Biomanguinhos/Fiocruz), a dose fracionada protege contra a doença por até oito anos.

 

Confira as datas de vacinação dos estados:

- São Paulo: 29 de janeiro a 17 de fevereiro

- Rio de Janeiro: 19 de fevereiro a 9 de março

- Bahia: 19 de fevereiro a 9 de março

O Ministério da Saúde divulgou nesta terça-feira as cidades nos três estados com risco de infecção pela doença e que têm recomendação de vacina. A lista completa está no site do órgão.

 

OUTRAS INFORMAÇÕES:

 

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Abaixo, perguntas e respostas sobre o surto de febre amarela:

 

Há dois tipos de febre amarela, a silvestre e a urbana. Qual é a diferença entre elas?

A silvestre é disseminada pelos mosquitos Haemagogus e Sabethes, circulantes em matas, e não em cidades. A versão urbana é transmitida pelo Aedes aegypti, o mesmo da dengue, do zika e da chikungunya. Não há registro de febre amarela urbana no Brasil desde 1942. As mortes de agora foram causadas pela versão silvestre, unicamente.

Existe a possibilidade dos mosquistos Haemagogus e Sabethes irem para a área urbana?

Não. Os mosquitos Haemagogus e Sabethes são de gêneros diferentes, mas tem comportamentos parecidos. Eles vivem em áreas de florestas densas, com vegetação abundante. Voam alto e geralmente ficam na copa das árvores. Sua fonte principal de alimentação é o sangue dos macacos que estão lá em cima. Ou seja, estão totalmente adaptados a hábitos silvestres que não vão encontrar na cidade.

Por que a versão urbana é um problema?

Porque seu potencial de disseminação é grande, na medida em que circularia nas cidades, em meio a um número muito maior de pessoas.

O macaco pode transmitir febre amarela?

Não. A febre amarela não é uma doença contagiosa, por isso sua transmissão não é feita de animal para animal, tampouco de animal para humanos nem entre humanos. A única forma de transmissão é pela picada de mosquitos infectados.

Qual é o papel de primatas na transmissão?

Primatas podem se contaminar com o vírus, exercendo também o papel de hospedeiros. Se picados, os animais transmitem o vírus para o mosquito, aumentando, assim, os riscos de propagação da doença.

Quem precisa tomar a vacina?

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação em crianças a partir de 9 meses de idade (6 meses em áreas endêmicas) e pessoas que moram próximo a áreas de risco.

Onde ela está disponível?

A vacina está disponível gratuitamente em unidades básicas de saúde da rede pública. Também é possível encontrá-la em clínicas particulares, ao custo de cerca de 250 reais.

Quem não deve tomar a vacina?

Crianças com menos de 6 meses não devem tomar a vacina sob hipótese nenhuma. Mães que estão amamentando crianças nessa idade também devem evitar se imunizar. Caso seja necessária a vacinação, o ideal é ficar dez dias sem amamentar o bebê. Em crianças entre 6 e 9 meses de idade, a vacinação só deverá ser realizada mediante indicação médica. A mesma recomendação vale para gestantes. Pacientes imunodeprimidos, como pessoas em tratamento quimioterápico, radioterápico, com aids ou que tomam corticoides em doses elevadas e pessoas com alergia grave a ovo também não devem se vacinar.

Já sou vacinado. Preciso repetir a dose?

Não. Desde o início de 2017, o Brasil segue a recomendação da OMS de uma única dose. Ou seja, adultos vacinados não precisam repeti-la. Estudos científicos demonstram que apenas uma dose é suficiente para que o organismo continue com anticorpos o resto da vida.

Como funciona a vacina fracionada?

Na vacina fracionada, uma única dose de 0,5 ml será utilizada em cinco pessoas, o equivalente a 0,1 ml por pessoa.

A vacina fracionada será aplicada no país inteiro?

Não. Por enquanto a recomendação é apenas para alguns municípios dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia, regiões que não tinham recomendação para a vacina e onde a maior parte da população não está imunizada.

Os 54 municípios do Estado de São Paulo que vão fazer a vacinação fracionada da febre amarela são: Aparecida, Arapeí, Areias, Bananal, Bertioga, Caçapava, Cachoeira Paulista, Canas, Caraguatatuba, Cruzeiro, Cubatão, Cunha, Diadema, Guaratinguetá, Guarujá, Igaratá, Ilha Bela, Itanhaém, Jacareí, Jambeiro, Lagoinha, Lavrinhas, Lorena, Mauá, Mongaguá, Monteiro Lobato, Natividade da Serra, Paraibuna, Peruíbe, Pindamonhangaba, Piquete, Potim, Praia Grande, Queluz, Redenção da Serra, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Roseira, Santa Branca, Santo André, Santos, São Bento do Sapucaí, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São José do Barreiro, São José dos Campos, São Luís do Paraitinga, São Paulo, São Sebastião, São Vicente, Silveiras, Taubaté, Tremembé e Ubatuba.

No Rio de Janeiro, dezessete municípios realizarão a vacinação fracionada. São eles: Aparecida, Arapeí, Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Seropédica.

Na Bahia, são oito municípios: Camaçari, Candeal, Itaparica, Lauro de Freitas, Mata de São João, Salvador, São Francisco do Conde e Vera Cruz.

Qualquer pessoa pode tomar a dose fracionada?

Não. Os seguintes grupos devem continuar a receber a dose integral: crianças de 9 meses até 2 anos de idade e pessoas condições clínicas especiais como HIV/aids (mediante recomendação médica), doenças hematológicas ou após término de quimioterapia. Pessoas que vão viajar para países que exigem o certificado internacional de vacinação também devem receber a dose integral. Basta acessar o site da Anvisa para saber quais países têm essa exigência.

Quem tomou a vacina fracionada, deverá repetir a dose?

Sim. Ao contrário da dose padrão, a fracionada tem validade de oito anos, de acordo com o Ministério da Saúde. Quem tomou a dose fracionada e tem viagem marcada para algum dos 135 países que existem o certificado internacional de vacinação precisará tomar a dose padrão mesmo que o intervalo entre as doses seja inferior a oito anos. Isso é necessário porque o certificado internacional não é concedido pela Anvisa a quem toma a dose fracionada. Lembrando que deve haver intervalo de pelo menos trinta dias entre cada dose, por se tratar de uma vacina com vírus vivo.

Por que o governo decidiu usar doses fracionadas?

Para fazer uma ação rápida de vacinação e bloquear o avanço do vírus, diante de um estoque limitado de vacinas.

Como saber qual dose – integral ou fracionada – foi aplicada?

O tipo de vacina deverá ser informado pelo agente de saúde. O selo do comprovante de vacinação também será diferente para a dose fracionada.

Quais são as reações possíveis à vacina?

Os efeitos colaterais graves são raros. Mas 5% da população pode desenvolver sintomas como febre, dor de cabeça e dor muscular de cinco a dez dias. Não é frequente a ocorrência de reações no local da aplicação.

Quem tem maior risco de evento adverso relacionado à vacina da febre amarela?

Crianças menores de 6 meses, idosos, gestantes, imunodeprimidos, mulheres que estão amamentando e pessoas com alergia grave à proteína do ovo.

Quando começa a campanha de vacinação?

A vacina contra a febre amarela está disponível em todos os estados, incluindo São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. Mas, nesses locais, a campanha de vacinação, com início da aplicação da dose fracionada da vacina começa no dia 29 de janeiro e vai até 17 de fevereiro em São Paulo. No Rio de Janeiro, em razão do Carnaval, a campanha acontece entre 19 de fevereiro e 9 de março. A campanha acontece no mesmo período em oito cidades da Bahia.

Nos três estados, o “Dia D de mobilização” acontece no dia 24 de fevereiro, sábado. Em São Paulo, haverá reforço na campanha também no dia 3 de fevereiro.

Não encontrei a vacina em postos ou nas clínicas, mas moro em área urbana. Qual o risco de não me vacinar?

Baixo. Quem mora em áreas distantes dos locais com transmissão mais constante da infecção e não frequenta esses lugares pode esperar até a situação se normalizar para se vacinar. A prioridade é imunizar pessoas que vivem ou visitam essas regiões. Mas é possível se proteger com medidas simples, como o uso adequado de repelente que consiste em reaplica-lo a cada 4 horas e nunca passar protetor solar por cima.

Moro perto de um parque. Corro mais risco?

Não, a menos que esse parque tenha a presença de macacos.

Por que a OMS classificou todo o Estado de São Paulo – e não só regiões específicas — como área de risco?

Recentemente, a Organização Mundial da Saúde indicou a inclusão de todo o Estado de São Paulo como área de risco para a febre amarela. Isso significa que todos que desejam viajar para a região, incluindo a capital, devem se vacinar com dez dias de antecedência. Segundo os especialistas, a recomendação faz sentido porque a OMS precisa ter uma noção abrangente das regiões do país onde há risco para fazer uma recomendação geral. O órgão não tem como saber exatamente quais locais o turista vai visitar durante sua estadia e se vai ou não se colocar em risco.

A febre amarela é uma doença fatal?

Se houver diagnóstico precoce, não. De 40% a 50% dos casos podem evoluir para a forma grave da doença. Nestes, em 30% a 40% a doença pode ser fatal.

Quais são os sintomas da febre amarela?

Cerca de 35% das pessoas infectadas apresentam sintomas semelhantes aos de um resfriado, como dor de cabeça, febre, perda de apetite e dores musculares, três dias depois de terem sido picadas pelo mosquito. Após essa fase, 35% desenvolverão a forma grave da doença, com sintomas severos, como dor abdominal, falta de ar, vômito e urina escura. O restante não apresenta sintomas.

É possível contrair a doença mais de uma vez?

Não. Quem já foi infectado está imune para sempre, diferentemente do que ocorre com a dengue.

Qual é o tratamento para a febre amarela?

Não há um tratamento específico para febre amarela. A medida mais eficaz é a vacinação, para evitar a contaminação da doença.

Como se proteger contra a doença?

O ideal é tomar a vacina, mas para aqueles que não podem tomar o imunizante ou que estão no período de dez dias após a aplicação, a melhor forma de prevenção é evitar a picada do mosquito. Algumas formas de colocar isso em prática são: usar repelente, aplicar o protetor solar antes do repelente, evitar áreas silvestres (se possível), vestir roupas compridas e claras, usar mosqueteiros e telas e evitar perfume em áreas de mata

Qualquer repelente funciona contra o mosquito?

Não. No Brasil, são mais de 120 com registro na Anvisa, mas somente os que contêm alguma das seguintes substâncias têm garantia de eficácia: DEET, IR3535 e icaridina. Vitamina do complexo B não tem efeito comprovado contra o mosquito.

Como e onde emitir um Certificado Internacional de Vacinação que registre a imunidade permanente para quem já tomou uma dose?

Para obter o Certificado Internacional de Vacinação emitido pela Anvisa basta levar o comprovante de vacinação a qualquer centro credenciado. Clique aqui e veja quais são esse centros.